Диагностическое ТЕЗА

Диагностическое ТЕЗА Если в сперме сперматозоиды полностью отсутствуют, существует возможность получения сперматозоидов непосредственно из яичек (TESE = testicular spermienextraction) или придатков яичек (MESA = Microsurgical epididymal spermaspiration). Решение о проведении пункции яичка, и процедуры ИКСИ может быть принято только после подробной консультации с врачом - генетиком и после получения результатов специального обследования - СМ-ИКСИ.

Если в сперме сперматозоиды полностью отсутствуют, существует возможность получения сперматозоидов непосредственно из яичек (TESE = testicular spermienextraction) или придатков яичек (MESA = Microsurgical epididymal spermaspiration). Решение о проведении пункции яичка, и процедуры ИКСИ может быть принято только после подробной консультации с врачом - генетиком и после получения результатов специального обследования - СМ-ИКСИ.

С тех пор, как в 1992 году была проведена первая процедура ИКСИ, появилась принципиально новая возможность развития методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Отныне стало возможно добиваться зачатия при наличии даже единичных сперматозоидов. В том числе, и у мужчин с азооспермией.

Азооспермия бывает секреторная, когда сперматозоиды не вырабатываются в семенных канальцах, и экскреторная, когда сперматогенез сохранен, но сперматозоиды не поступают в уретру из-за нарушения проводимости семявыводящих путей.

По статистике, азооспермия имеет секреторный характер примерно в 2\3 случаев, а экскреторный – в 1\3.

Если нет постоянно действующих патогенных факторов, то на фоне экскреторной азооспермии сперматогенез может сохраняться годами. Однако проведение микрохирургических операций по восстановлению проходимости семявыводящих путей редко приводит к наступлению беременности естественным путем. Чаще показатели спермы оказываются недостаточными для этого, или даже для проведения обычного ЭКО.

Поэтому достаточно быстро врачи пришли к решению использоваться для проведения ЭКО+ИКСИ сперматозоидов, взятых непосредственно из яичка или из его придатка. При этом оказалось, что даже в случае секреторного бесплодия порой удается получить определенное количество сперматозоидов из отдельных канальцев, которые оказались не столь сильно поражены, как остальная тестикулярная ткань.

Различают два вида операции:


Извлечение сперматозоидов из яичка (Testicular sperm extraction - TESE). Проводят при отсутствии сперматозоидов в сперме. В день пункции фолликулов проводят прокол мошонки и яичка под общим наркозом. Полученную ткань переносят в питательный раствор и раздавливают, чтобы освободить зрелые и незрелые сперматозоиды (сперматиды). Затем с использованием полученных спермиев проводят процедуру ИКСИ.

Микрохирургическая аспирация спермы из эпидидимиса (Microsurgical epididymal sperm aspiration - MESA). Проводят, когда созревание сперматозоидов происходит, но семявыносящие протоки непроходимы. При этом делают пункцию придатка яичка в день пункции фолликулов. Проникают в дальний участок придатка, вскрывают его и отсасывают содержимое. В дальнейшем также проводят ИКСИ.

Кроме того, существует и метод ПТЗА (PТSA) – перкутанная (чрескожная) аспирация спермы из придатка или яичка. Эта операция менее распространена, поскольку в ее процессе проводят не прокол, а разрез кожи мошонки и яичка для более активного забора тканей.
Сама пункция занимает 2-3 минуты, но обязательно проводится под наркозом в связи с болезненностью. После пункции у некоторых пациентов бывают гематомы (кровоизлияния) в мошонку или в яичко. Они проходят самостоятельно и не отражаются на потенции и других функциях.
Все без исключения такни, полученные при ТЕЗЕ или МЕЗА, замораживают, чтобы была возможность избежать повторных вмешательств в дальнейшем лечении семейного бесплодия.

Выбор оптимального способа получения сперматозоидов осуществляется врачом-андрологом после дополнительного обследования.
Сперматозоиды для инъекции в яйцеклетку при азооспермии могут быть получены при помощи открытой биопсии яичка с последующей экстракцией сперматозоидов (ТЕЗЕ) или аспирации содержимого придатка яичка (МЕЗА), а также при помощи чрескожных аспирационных оперативных вмешательств на придатке яичка (ПЕЗА) или яичке (ТЕЗА).

И ТЕЗА, и МЕЗА по сути являются вариантами метода ИКСИ. Вся разница заключается в «источнике» сперматозоидов: в ТЕЗА сперматозоиды, необходимые для инъекции в яйцеклетку, извлекают при пункции яичка, а в МЕЗА — при пункции придатка яичка.
Все три программы предполагается проводить под строгим генетическим контролем, поскольку, как показывает практика ведущих зарубежных центров по лечению бесплодия, вероятность генетических поломок сперматозоидов крайне высока.

Это прекрасно иллюстрируют два случая, описанных в специальной литературе.

Супружеской паре в связи с олигоастенотератозооспермией мужа был рекомендован метод ИКСИ. Анализ спермы выявил несколько снижен-ную концентрацию сперматозоидов. Только 20% клеток были подвижны и абсолютно все сперматозоиды имели увеличенную головку в сочетании с большим количеством других дефектов. После ИКСИ (т. е. введения в яйцеклетку) сперматозоиды сохраняли способность к оплодотворению. Но последующий цитогенетический анализ выявил появление de novo хромосомных аномалий практически во всех сперматозоидах: удвоенный (т. е. диплоидный) набор хромосом встречался у 40% сперматозоидов, утроенный (т. е. триплоидный) — вдвое реже, а количество сперматозоидов с гипергаплоидным набором хромосом в сочетании с отсутствием половой хромосомы достигало 22%. Естественно, врачи не рекомендовали супругам проводить повторный цикл ИКСИ.

Обычно у мужчин с олигозооспермией неясного генеза в У-хромосоме в области «фактора азооспермии» наблюдаются микроделеции — «выпадения» небольших участков хромосом. Риск передачи этих дефектов по наследству крайне высок. При такой форме бесплодия ИКСИ нужно назначать с большой осторожностью. При этом процедуре ИКСИ обязательно должен предшествовать скрининг ДНК или генетическая консультация.

Операцию обычно выполняют в день пункции фолликулов и забора ооцитов у женщины. Однако известно, что сперматозоиды, полученные из придатка яичка, сохраняют способность к оплодотворению в течение 12-24 часов, а тестикулярные сперматозоиды в течение 48-72 часов, что позволяет в некоторых случаях варьировать время проведения обеих процедур. Также возможно использование криоконсервированной ткани и аспирата яичка и/или эпидидимиса по письменному заявлению пациентов – в этом случае процедуру забора сперматозоидов проводят заранее, независимо от пункции фолликулов яичника жены.

Под местным обезболиванием, через мошонку делают прокол яичка и берут в шприц его содержимое. Если под микроскопом видны сперматозоиды, то решается вопрос о дальнейшем лечении, возможности оплодотворения женщины этими сперматозоидами, виде оплодотворения (ЭКО, чаще ИКСИ). Если же нет ни сперматозоидов, ни признаков того, что они могли бы созревать, то приходится признать, что у данного мужчины абсолютное бесплодие. Проводится, по желанию мужчины, под общей или местной анестезией. Нахождение в стационаре 1 - 2 дня. Ограничение физической нагрузки после операции до 15 дней. В эти же сроки необходимо исключить сексуальные контакты.

Показаниями к хирургическому получению сперматозоидов являются:

  • обструктивная азооспермия;
  • первичная тестикулярная недостаточность.

Противопоказанием для хирургического получения сперматозоидов являются острые инфекционные заболевания любой локализации.

Объем обследования перед проведением хирургического вмешательства для получения сперматозоидов включает:

  • определение группы крови и резус-фактора;
  • клинический анализ крови, включая время свертываемости (действителен 1 месяц);
  • анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действителен 3 месяца).

Осложнения при хирургическом получении сперматозоидов:

  • гематомы мошонки или интратестикулярные гематомы;
  • инфицирование операционной раны.