Загиб матки и беременность
Распространенность миомы матки колеблется в широких пределах. При обследовании женщин в возрасте старше 30 лет миома матки выявлена у 15-17% женщин. Среди жительниц городов частота выявления данного заболевания составляет 19 - 27% и существенно ниже в сельской местности. По данным зарубежных авторов средняя распространенность миомы матки составляет около 30%.
Установлена монотонная тенденция частоты выявления опухоли в отдельных возрастных группах женского населения, проживающего в разных климато-географических зонах страны. Миома матки относительно редко встречается у женщин 20 - 30 лет; однако риск заболевания существенно возрастает после 35 - 40 лет. Хотя первые клинические проявления заболевания значительно чаще возникают и в позднем репродуктивном периоде, и в пременопаузе, можно полагать, что развитие опухоли происходит раньше, задолго до ее выявления. В литературе имеются указания на то, что средний возраст выявления миомы матки составляет 32,8 года, а показания к активному хирургическому вмешательству возникают значительно позже - в 44,4 года. Следовательно, тенденция к росту опухоли возрастает в период, предшествующий и совпадающий с началом климактерия.
Миома матки и беременность. Частота выявления миомы матки у первобеременнных по нашим данным (Татаров А.С.,2003 (СПб ГУЗ, роддом №9) составляет 4,3%. Подавляющая часть женщин (82,3%) в возрасте 26-28 лет.
Предрасполагающие факторы. Определенный интерес вызывают характеристики преморбидного фона, в том числе особенности менструального цикла. Результаты исследований в различных регионах страны позволили отметить важную (с точки зрения патогенеза и характеристики факторов риска развития заболевания) тенденцию к зависимости между возникновением опухоли и различными отклонениями в периоде становления менструальной функции - позднее менархе, обильная менструальная кровопотеря и т. д. Вместе с тем нарушения менструального цикла возникают в различные возрастные периоды, имеют неоднородный характер и сопровождаются у одних снижением уровня продукции зстрогенов, у других - их избытком. Полученные эпидемиологические данные не подтвердили мнения ряда авторов о наличии прямой взаимосвязи между возрастом начала половой жизни и возникновением опухоли. Собственные данные также не выявили прямой корреляционной связи. Однако наблюдалась тенденция увелечения частоты выявления миома матки у женщин поздно начавших половую жизнь (24-27 лет) и живущих ею не регулярно (Татаров А.С., 2003). В репродуктивном анамнезе больных миомой матки обращает на себя внимание довольно высокая частота медицинских абортов, что, наряду с воздействием других факторов, может в известной мере способствовать развитию миомы. У больных с миомой матки до времени выявления опухоли репродуктивная функция обычно не нарушепа, однако по данным клинической практики отдельный контингент составляют молодые женщины с быстро растущей опухолью, в анамнезе которых указания на беременность отсутствуют.
В преморбидном фоне больных миомой матки относительно велика частота соматических заболеваний, причем заболевания сердечно-сосудистой системы встречаются в два раза чаще, а частота анемий в 20 раз выше, чем в общей популяции. Миома матки чаще выявляется у больных гипертонией, ожирением.
Чаще миома матки выявляется у женщин умственного труда, связанного с частым эмоциональным перенапряжением, малоподвижным образом жизни.
В целом, результаты изучения эпидемиологии миомы матки показали высокую частоту заболевания при наличии определенных региональных особенностей. Выявилась значительная отягощенность преморбидного фона и статуса многих больных экстрагенитальными и гинекологическими заболеваниями; у ряда обследованных обнаружена генетическая предрасположенность к развитию миомы.
Узлы опухоли развиваются чаще в местах наиболее сложных переплетений мышечных волокон - по средней линии матки, вблизи трубных углов, по бокам шейки матки. Одновременно с ростом узлов миомы увеличивается масса окружающего их миометрия, но темп роста опухоли существенно опережает темп разрастания миометрия. Миоматозные узлы не имеют капсулы и окружены гипертрофированным мышечным слоем матки.
Согласно полученным данным, примерно у 2/3 больных гормональные параметры менструального цикла не отличаются от соответствующих нормативных показателей. У пациенток с недостаточностью лютеиновой фазы (НФЛ) и с ановуляторными циклами отмечаются изменения в содержании гормонов в крови, зависящие в большей степени от функционального состояния репродуктивной системы, нежели от наличия опухоли матки. Отмечалось также, что у некоторых больных с ановуляторным циклом базальный уровень ЛГ и ФСГ повышен на протяжении всего цикла и отсутствует их овуляторный пик.
Таким образом, данные о содержании в крови больных миомой матки ЛГ и ФСГ, полученные разными исследователями, иллюстрируют разнонаправленные нарушения секреции этих гормонов, что, видимо, в большей степени зависит от функционального состояния репродуктивной системы, нежели от наличия опухоли матки. В последние годы появляется все больше исследований, посвященных пролактину. Пролактин-рецепторные системы имеются во многих органах, в том числе матке и яичниках; установлено, что синтез пролактина осуществляется в гипофизе, мио- и эндометрии. Исследования на культуре ткани показали, что для секреции ПРЛ эндометрием в фазе пролиферации необходимо присутствие прогестерона, когда как добавление эстрадиола уменьшает синтез. При НЛФ в ряде наблюдений отмечена транзиторная гиперпролактинеиия, чаще во второй половине цикла. Среди больных миомой матки гиперпролактинемия встречается с той же частотой, что и в общей популяции.
При миоме матки небольших размеров чаще отмечается мелкокистозное превращение яичников с уплощением эпителия в стенке мелких кист. Подобные опухоли проявляют малую тенденцию к росту и не имеют признаков пролиферативных изменений; при быстром росте опухоли и наличии в ней центров пролиферативной активности чаще обнаруживаются фолликулярные кисты значительных размеров, стенки которых выстланы изнутри высоким цилиндрическим эпителием.
Таким образом, судя по имеющимся данным, изменения в яичниках у больных с миомой матки могут быть довольно разнообразны.
Локальный уровень нарушений репродуктивной системы у больных миомой матки подтверждают наблюдения Л. В. Адамян и соавт. Оказалось, что лишь у 25% больных в возрасте до 35 лет отсутствовали признаки дегенеративных изменений.
Нарушения состояния яичников при миоме матки в той или иной степени сочетаются с характерными изменения их сосудистой системы яичников: просвет средних мелких артерий сужен за счет утолщения циркулярного мышечного слоя и изменений коллагенового и эластического каркаса; в стенках артерий возникают специальные структуры названные сфинктероподобными подушками; венозное pyсло имеет на всем протяжении неравномерный просвет, за счет утолщение интимы вен.
В патогенезе миомы матки важную роль играет временной фактор, определяющий глубину функциональных нарушений в организме женщины. При быстром росте опухоли и выраженной симптоматике вторичные функциональные и нарушения, в возникновении которых важную роль играет хроническая кровопотеря, развиваются относительно быстро, поэтому больных подвергают хирургическому лечению в первый же годы после выявления опухоли. При относительно медленном росте опухоли, без подслизистой локализации ее узлов, вторичные системные нарушения развиваются медленнее и отчетливо и выявляются спустя 4 - 5 лет от момента выянлени в опухоли. Важную роль в развитии заболевания играют нарушения водно-электролитного баланса, нарушение белкового равновесия, иммунного гомеостаза, обмена железа, регионарной гемодинамики в жизненно важных органах, гиповолемия и т. п. в сочетании с нарушениями функционального состояния центральной нервной системы. Особенно значительны нарушения гомеостаза у больных с длительностью заболевания 10 лет и больше. Таким образом, можно сделать вывод, что развития миомы матки, представляющей собой доброкачественную (контролируемую гормонами) диффузную или очаговую гиперплазию миометрия, характеризуется многообразием факторов патогенеза и системных нарушений.
